¿Revisiones narrativas, sistemáticas o de alcance? Cómo decidir qué tipo de revisión es la más adecuada en cada caso

Diagrama con los tipos básicos de revisiones de la literatura
Tipología básica de revisiones de la literatura

En esta entrada nos proponemos responder a dos preguntas estratégicas sobre las revisiones de la literatura en el contexto de trabajos académicos tales como tesis doctorales o tesis de máster:

  • Primero, ¿qué tipos de revisiones equivalen a investigaciones y/o tienen validez científica?
  • Segundo, ¿cómo podemos decidir entre revisiones sistemáticas y revisiones de alcance o scoping reviews?

Una primera versión de esta entrada se publicó en Infonomy. Al final, está disponible el enlace para descargar el PDF del artículo original.


Las revisiones de la literatura son un componente recomendable, incluso imprescindible, en buena parte de trabajos académicos, entre los que se incluyen especialmente las tesis doctorales y los trabajos de final de máster, pero también los artículos para revistas científicas y las memorias para solicitar financiación de proyectos de investigación.

En algunos casos, se da la circunstancia de que son en sí mismos trabajos autónomos en lugar de ser una parte componente de un trabajo más amplio.

La cuestión es que, en los últimos años, hemos visto que a las revisiones tradicionales se han unido otras, destacando entre ellas las denominadas systematic review y scoping reviews (Grand et al., 2009; Booth et al., 2012).

Se trata de modalidades que podemos traducir como revisiones sistemáticas y revisiones de alcance respectivamente. Ante esta situación, los autores (y los evaluadores) pueden tener la duda de qué clase de revisión es la más adecuada en cada caso (Munn et al. 2018).

El objeto de este trabajo es ofrecer una guía inicial a este respecto. Para ello, vamos a considerar los tipos de revisiones de la literatura que son más significativas. Se trata de las siguientes:

  • Tradicionales. A veces denominadas revisiones narrativas, las podemos encontrar de dos tipos:
    • Sin ningún método explícito
    .
    • Con alguna clase de sistematización parcial.
  • De tipo sistemático. Son revisiones en las que todas y cada una de las fases han sido objeto de sistematización completa, lo que incluye transparencia y trazabilidad. Aquí tenemos dos subtipos principales:
    • Systematic reviews
    • Scoping reviews.

A la vista de lo anterior, podemos ver que hay una doble toma de decisiones, primero si adoptamos una revisión tradicional o una de tipo sistemático. Después, en caso de que optemos por una de estas últimas, si utilizamos una systematic o una scoping.

El resto de este trabajo está destinado a presentar recomendaciones sobre cada uno de los tipos de revisión de forma que puedan ayudar a la toma de decisiones. Pero, para el lector que quiera un avance rápido, presentamos la siguiente caja informativa:

Caja informativa 1

Las revisiones tradicionales son obras de pensamiento o ensayo, y aunque pueden ser muy valiosas como producto de alta cultura, no disponen de validez científica. Las revisiones sistemáticas sirven para verificar la eficacia de intervenciones. Pueden tener plena validez científica. Las revisiones de alcance o scoping reviews sirven para caracterizar un ámbito del conocimiento. Pueden tener plena validez científica.

Lo que sigue es el desarrollo razonado de las aserciones contempladas en la caja informativa precedente.

Revisiones tradicionales o narrativas

Las revisiones tradicionales, también llamadas a veces revisiones narrativas, no tienen validez científica al no tratarse de investigaciones (Booth et. 2016). No obstante, pueden ser muy valiosas como trabajos de pensamiento o como obras de tipo ensayístico. Este valor dependerá, como es lógico, de la experiencia del autor (o autores), de sus habilidades narrativas, de su capacidad crítica, etc.

¿Cuándo suelen ser utilizadas? Se suelen utilizar cuando la revisión de la literatura no forma parte de los métodos de la investigación. Hay muchos artículos donde los apartados que incluyen la presentación de investigaciones anteriores se redactan de un modo exclusivamente narrativo (sin tablas u otros datos estructurados, y de aquí su nombre). Los autores demuestran así que conocen de modo suficiente el ámbito de su trabajo, pero no pretenden que esto forme parte de la metodología de su investigación.

Los evaluadores de esta clase de artículos pueden valorar positivamente (o no) estos apartados en función de su acierto narrativo y la variedad y oportunidad de los antecedentes invocados. Esta revisión pueden estar incluida en las secciones como la Introducción, Marco teórico o Discusión o puede tener un apartado propio (Reese, 2022).

Revisiones tradicionales con algún grado de aproximación sistematizada

Una opción siempre disponible es aplicar a cualquier trabajo de revisión alguna clase de aproximación sistematizada (Booth et al., 2016). El nivel básico de esta aproximación consiste en verificar mediante una búsqueda en bases de datos las últimas investigaciones sobre el ámbito afectado.

Esta verificación compensará, aunque sea en parte, los sesgos que casi inevitablemente tendrá cualquier revisión tradicional y le dará un rigor adicional, porque puede evitar que los autores de la revisión descuiden aportaciones recientes e importantes a la vez en su campo.

No por ello adquiere validez científica, pero sin duda rendirá un mejor servicio a los lectores de la revista, e incluso a los propios autores del artículo, pues les ayudará a no caer en errores u olvidos importantes, que de otro modo podrían causarles problemas con las evaluaciones, o incluso desprestigiar su imagen.

En el caso de las revisiones, las consideraciones principales son las siguientes:

  • Las revisiones tradicionales o narrativas equivalen a obras de pensamiento o de tipo ensayístico y siempre deberían ir a cargo de autores experimentados.
  • Para aumentar su utilidad, es especialmente recomendable aplicar algún tipo de aproximación sistemática, en concreto, verificar en una base de datos las últimas investigaciones sobre el ámbito de la revisión, primero, por respeto a los lectores de la revista y segundo para mitigar posibles sesgos.
  • Una estructura que podría tener una revisión tradicional o narrativa es la que recomienda Reese (2022) para artículos conceptuales, a los que se podría equiparar una revisión narrativa. En concreto, Reese propone que esta clase de artículos tengan al menos estas secciones (cada una con varias subsecciones): (1) Introduction, (2) Theoretical overview or literature synthesis, (3) Discussion (4) Conclusions (véase Reese 2022 para más detalles). La Introducción sería el lugar donde se debería incluir orientaciones sobre la aproximación sistematizada llevada a cabo.

Caja informativa 2

Haga un revisión tradicional o narrativa si tiene mucha experiencia en su campo y no pretende hacer un trabajo científico, sino que prefiere hacer una aportación conceptual, un ensayo o una obra de pensamiento. Cualquier grado de aproximación sistematizada que quiera aplicarle (en concreto, una verificación en bases de datos) será de gran utilidad. Informe sobre ella si la ha llevado a cabo en la Introducción o apartado equivalente.

Revisiones de tipo sistemático

Las revisiones de tipo sistemático son las únicas que pueden reclamar validez científica, obviamente, siempre que el método aplicado sea adecuado a los objetivos y la selección y extracción de datos se documente de forma transparente (Tricco et al. 2017). Esto último debe permitir la trazabilidad esto es, debe permitir la replicación por parte de cualquier otro investigador. Tanto las systematic review como las scoping reviews (o revisiones de alcance) tienen este carácter científico.

Para garantizar esta triple garantía de validez/trazabilidad/replicación, todas las revisiones de tipo sistemático se adhieren o cumplen dos frameworks muy importantes, a saber, SALSA (Booth et al., 2019, Codina 2020a; Codina 2020b; Codina 2020c) y, más recientemente, PRISMA (Tricco et. al 2018).

SALSA

La base común de cualquier tipo de revisión sistematizada es el cumplimiento del framework SALSA (Grant et al. 2009; Booth et. al, 2016). Se debe al trabajo seminal presentado en Grant et al. (2009) en el que analizaron hasta 16 tipos de revisiones, y detectaron que solo las revisiones sistemáticas satisfacen el framework SALSA, que al mismo tiempo, puede actuar como una guía para las fases. SALSA es el acrónimo de los siguientes parámetros/fases:

  • Search: en este parámetro se deben especificar y justificar las fuentes utilizadas y el procedimiento de búsqueda utilizado.
  • AppraisaL:  explica y justifica los criterios mediante los cuales se determina qué investigaciones (referencias) forman parte de la revisión (y por tanto, de la base de la evidencia).
  • Analysis: hace transparentes los criterios de análisis utilizados y aplicados por igual a cada investigación (referencias).
  • Synthesis: presenta los resultados agrupados en datos de tipo tabular y estructurados y en síntesis narrativas, especialmente en el caso de las scoping reviews. En el caso de las systematic, pueden adoptar la forma de meta-síntesis estadísticas.

PRISMA

El otro framework que se ha vuelto imprescindible es PRISMA (Tricco et al, 2018, Codina et al., 2022). Proporciona, entre otras cosas, una serie de puntos de chequeo, perfectamente especificados, para verificar que una revisión de tipo sistemático se ha llevado a cabo mediante métodos válidos. También ayuda a verificar que cada uno de esos puntos ha sido adecuadamente explicado en algún apartado del trabajo de revisión.

Las revisiones sistemáticas en ciencias sociales y humanidades

Ahora bien, hemos dicho que hay al menos dos grandes categorías en las revisiones de tipo sistemático: las systematic reviews y las scoping reviews. ¿Cuándo debemos utilizar cada una de ellas?

La mayoría de los artículos que se publican en revistas de ciencias sociales y humanidades con el sello de systematic reviews son en realidad scoping reviews (Peters et al., 2015) aunque los autores no lo sepan, si nos permiten la expresión al estiloMolière (en El burgués gentilhombre, el protagonista descubre asombrado que llevaba toda una vida hablando en prosa sin saberlo).

No es un problema grave, sobre todo si la metodología ha sido bien aplicada, pero es una lástima, porque al no invocar el modelo que corresponde aplicar, siempre hay algunas disfunciones, grandes o pequeñas, que hubieran podido evitarse. Al final, es solo una cuestión nominal, pero todo fluye mejor siempre que se aplican las denominaciones adecuadas.

Systematic reviews

Las revisiones sistemáticas propiamente dichas (o systematic reviews por su denominación internacional) nacieron para verificar la eficacia de intervenciones en el ámbito de la salud de la mano de centros internacionales de enorme peso como el Cochrane Collaboration o el Joana Briggs Institute.

Una intervención de salud puede ser un tratamiento, un principio activo, un tipo de alimentación, una pauta de conducta, etc. Este es el origen histórico de las revisiones sistemáticas, siempre de la mano de la denominada medicina basada en la evidencia.

Con el tiempo, los eficaces principios de las revisiones sistemáticas se han ido aplicando a otras intervenciones, sobre todo a programas educativos y a políticas sociales. Pero la base teórica y procedimental de las revisiones sistemáticas, así como su principal impulso pragmático, son la medicina y las ciencias de la salud de una forma que aún hoy es claramente determinante. El tipo de PRISMA que corresponde aplicar en estos casos es el PRISMA 2020 (Page et. al 2021) entre otros, así como las recomendaciones que tienen mayor influencia son las que proceden de dos organismos clave ya mencionados, Cochrane Collaboration y Joana Briggs Institute.

Caja rápida 3

Haga una systematic review si necesita revisar la eficacia de una intervención. Tenga en cuenta SALSA y aplique principalmente PRISMA 2020.

Scoping reviews

Las revisiones de alcance -o scoping reviews por su denominación internacional- son las adecuadas cuando la pregunta de investigación está relacionada con las características de un ámbito del conocimiento o de un frente de investigación (Arksey y O’Malley, 2005; Tricco et al. 2018).

La pregunta de una scoping review tiene la forma genérica del tipo: “cuáles son las características principales de la investigación en XXX”. Características principales puede significar cosas muy diversas tales como (1) teorías o conceptos que forman la corriente principal de un área, (2) problemas aún no solucionados en determinado ámbito, (3) principales huecos de investigación, (4) metodologías más utilizadas, (5) evolución de una teoría o un constructo teórico, (5) principales revistas en un ámbito y autores más influyentes, (6) qué países y universidades destacan en un área determinada, etc. 

No hay una lista cerrada de características que una scoping review puede intentar dilucidar pero siempre se trata de examinar dimensiones relacionadas con la investigación en un área o en la intersección de dos o más áreas. El tipo de PRISMA que corresponde aplicar es el PRISMA ScR (Tricco et al., 2018) entre otros.

Caja rápida 4

Haga una scoping review si necesita caracterizar un área de conocimiento. Tenga en cuenta SALSA y aplique principalmente PRISMA ScR.

Diagrama facetado

En este caso, además de todo lo anterior, tenemos el siguiente diagrama (Campos-Asensio, 2024) que es especialmente útil para decidir entre tipos de revisión, ya que considera diferentes facetas (algunas las trataremos a continuación):

Diagrama 1: Scoping vs Systematic. Fuente: Campos-Asensio (2024).

Número de autores

En una revisión tradicional no importa el número de autores, y por tanto, una revisión narrativa puede hacerla un solo autor. En cambio, esto último no es recomendable ni en las systematic ni en las scoping.

Los (al menos) dos autores que se requieren tanto en las systematic como en las scoping es debido a la necesidad de garantizar los procesos de extracción de datos. Un proceso habitual es que, o bien la extracción de datos las llevan a cabo dos autores en paralelo y luego comparan resultados, o uno de los autores se ocupa de la extracción y otro de los autores los verifica. En las dos situaciones los casos de discrepancia se resuelven por consenso. Entonces, los aspectos de subjetividad quedan razonablemente atenuados por la intersubjetividad.

Por tanto, en este apartado, la toma de decisiones puede funcionar así:

  • ¿Un solo autor? > revisión tradicional o narrativa, siendo aconsejable aplicar una aproximación sistematizada con al menos una verificación de las últimas investigaciones en bases de datos.
  • ¿Dos (o más) autores? > situación idónea para afrontar una revisión de tipo sistemático, ya sea tipo systematic o scoping.

Producto autónomo o parte componente

Todavía podemos considerar un parámetro adicional. El resultado de una revisión puede ser un producto autónomo o una parte componente de un trabajo más amplio. Una idea sencilla es que, sin ser determinante, cuando se trata de un producto autónomo aumenta la oportunidad de que la revisión sea sistematizada.

En cambio, como parte componente -por ejemplo, para enriquecer la introducción o el apartado de discusión del reporte de una investigación- los autores tienen, de facto, más libertad. Decimos  de facto, porque es fácil ver que la mayoría de los artículos científicos incluye una revisión de antecedentes en apartados como la introducción, la discusión, etc., y sin embargo no utilizan el método de las revisiones sistematizadas.

Entonces la toma de decisión podría ser:

  • ¿El trabajo de revisión se ha concebido para generar un producto autónomo? > entonces lo más adecuado es una revisión de tipo sistemático: systematic o scoping.
  • ¿El trabajo de revisión es una parte menor de un trabajo más amplio? > se puede llevar a cabo una revisión tradicional o una sistematizada. Si se opta por la tradicional, es aconsejable aplicar una aproximación sistematizada al menos en el apartado de búsqueda y aplicar alguna estructura recomendada, como la Reese (2022).

Peer review para el proceso de búsqueda

Cabe señalar también que en las revisiones de tipo sistemático (tanto en systematic como en scoping) se aconseja aplicar alguna forma de peer review al proceso de búsqueda (Rethlefsen et al. 2021; Codina, 2021). Como normalmente se trata de seleccionar una o más bases de datos y de diseñar una o más ecuaciones de búsqueda, se aconseja someter a peer review estas decisiones. Para ello, se puede consultar a personal experto de la biblioteca universitaria o a otros colegas.

Esta forma de peer review es previa a la que en su caso puede llevar a cabo si el trabajo de revisión se envía como manuscrito a una revista. 

¿Referencias, documentos o base de la evidencia?

Es evidente que en una revisión sistematizada (systematic o scoping) la extracción de datos se lleva a cabo sobre documentos, esto es, sobre artículos científicos o documentos similares. Podemos hablar de referencias como una figura de lenguaje (la parte por el todo). Pero lo que importa en realidad no son ni los documentos ni las referencias (aunque siempre aportan datos) sino las investigaciones.

Entonces, es mejor pensar en términos de base de la evidencia que de meros documentos (o referencias). En efecto, en la filosofía de las revisiones de tipo sistemático, lo que tenemos cuando vamos a llevar a cabo un trabajo de revisión no es un conjunto de documentos, sino un conjunto de investigaciones, y como tal lo hemos de tratar.  Por eso, aunque los datos referenciales es necesario anotarlos y controlarlos, lo que son significativas son las investigaciones.

Las revisiones sistemáticas en ciencias sociales y humanidades

La mayoría de los artículos que se publican en revistas de ciencias sociales y humanidades con el sello de systematic reviews son en realidad scoping reviews. No es un problema grave, sobre todo si la metodología ha sido bien aplicada, pero, como hemos señalado más arriba, es una lástima que no invoquen ni los frameworks metodológicos que corresponde aplicar, ni acierten con la terminología.

Lo que sería deseable es que el término systematic review se limitase a trabajo de revisión que se centren en temas de salud o en el examen de la eficacia de una intervención. Para casi cualquier otro uso, y sobre todo, fuera del ámbito de la salud, casi seguro lo que corresponde utilizar es una scoping review.

Revisiones de la literatura y revistas académicas

Hay que insistir en que las systematic y las scoping tienen en común su carácter de validez científica. Ambas corresponden a investigaciones en sentido pleno, pues ambas parten de una base de la evidencia bien establecida, y proceden mediante el uso de métodos de extracción de datos de modo transparente y trazable.

La mayor parte de revistas académicas suelen aceptar como artículos de investigación las revisiones de tipo sistemático. Muchas revistas pueden aceptar también revisiones tradicionales, en especial si los autores presentan un determinado perfil (experiencia, calidad narrativa) aunque en estos casos, seguramente el trabajo no debería considerase una investigación. Las revistas académicas suelen tener secciones para aportaciones de tipo conceptual o que no implican un diseño experimental, entonces las revisiones tradicionales podrían tener ahí su espacio.

Terminología y tipos de revisiones

En casi todo lo concerniente a metodologías solemos tener un zoo de términos, como ya hemos ido viendo. Vamos a intentar aclarar algunas de las cosas que hemos discutido con ayuda de la siguiente tabla:

Tabla 1: Terminología de revisiones de la literatura

TérminoAclaración/explicación
Revisión de la literaturaTraducción literal de la expresión inglesa literature review. La traducción más correcta al idioma español sin duda sería revisión bibliográfica, pero la comunicación de la ciencia es como es, y se ha ido imponiendo la versión que usamos aquí. Quede constancia de que revisión de la literatura y revisión bibliográfica son términos equivalentes.
Estado de la cuestiónSe refiere a la caracterización global de un área de conocimiento. Un estado de la cuestión es uno de los resultados posibles de una revisión de la literatura. En inglés, el término correspondiente es state of the art.
Marco teóricoConjunto de ideas y teorías dominantes en el área de conocimiento que resulta relevante en una investigación determinada. Es otro de los resultados posibles de una revisión de la literatura. En inglés, theoretical framework
Marco conceptualConceptos, teorías o métodos que van a ser utilizados en una investigación determinada. Es otro de los productos posibles de una revisión de la literatura. En inglés, conceptual framework. La diferencia entre estados de la cuestión, marco teórico y marco conceptual es de amplitud, yendo esta de mayor a menor en los términos reseñados.
Systematic reviewUna revisión de la literatura para verificar la eficacia de un intervención, generalmente en el ámbito de la salud. Revisión sistemática en español.
Scoping reviewUna revisión de la literatura para determinar las características de un área de conocimiento. En español se denomina revisión de alcance.
Revisión tradicional
Revisión narrativa
Una revisión de la literatura que no es sistemática, ya que no utiliza ninguna metodología explícita o es sistemática de modo limitado. También se denominan revisiones narrativas. No confundir con la síntesis narrativa que puede ser una de las partes de una revisión de tipo sistemático.
Síntesis narrativaUno de los resultados de una revisión sistemática. Tanto las systematic como las scoping pueden incluir síntesis narrativas como parte de sus resultados.
Revisión sistematizadaUn recurso terminológico para referirse tanto a systematic reviews como a scoping reviews, en tanto comparten la característica de ser sistemáticas.
Aproximación sistematizadaUn recurso terminológico, tomado de Andrew Booth, que en su forma original “systematic approach”, se utiliza para recomendar que todo tipo de revisión de la literatura aplique algún grado de sistematización. Esto es, al menos, el uso de bases de datos para verificar las últimas investigaciones en un ámbito determinado.
Base de la evidenciaEn la teoría de las revisiones sistematizada se conoce así al conjunto de referencias que forman parte de un trabajo de revisión. La base de la evidencia entonces son las investigaciones reportadas en las referencias que se utilizan para hacer la revisión.

Conclusiones y síntesis

Varias veces hemos mencionado que las revisiones tradicionales no pueden reclamar validez científica. Seguramente el lector ya lo tiene presente, pero que una obra carezca de validez científica no implica que carezca de valor. Algunos artículos científicos son artefactos inútiles que casi nadie ha leído, incluyendo a algunos de sus autores. Por otro lado, una obra de pensamiento puede tener un enorme poder inspirador y ayudar a muchas personas. Pero las reglas del juego son las que son. Si buscamos validez científica, las revisiones tienen que ser de tipo sistemático.

La tabla siguiente presenta una síntesis de los que hemos discutido hasta ahora, esperando que ayude a tomar decisiones tanto a los autores de un trabajo de revisión como a los evaluadores de estos:

Tabla 2: Guía básica de decisión sobre tipos de revisiones

Tipo de revisiónCuando es conveniente
Tradicional o narrativaCuando queremos llevar a cabo una aportación de tipo cultural o ensayístico, o solo necesitamos complementar el reporte de una investigación. Justificadas si van a cargo de autores experimentados y con buena capacidad narrativa. Siempre aconsejable añadir al menos una aproximación sistemática mediante verificación con bases de datos. Es suficiente un autor, aunque dos o más siempre es una garantía adicional. Se puede aplicar el modelo de artículo conceptual de Rees 2022.
Systematic reviewPara verificar la validez de una intervención. Concebidas originalmente para el ámbito de la salud. Aplicables en otros ámbitos, siempre que se trate de verificar algún tipo de intervención. Frameworks que interviene: SALSA y PRISMA 2020 entre otros. Se requiere al menos dos autores. Tienen validez científica.
Scoping review  Para caracterizar un ámbito del conocimiento. Es una de las más comunes para ciencias sociales y humanidades, aunque también es adecuada para las STEM. Por su naturaleza, son las que corresponde aplicar en tesis de máster o de doctorado, o para preparar memorias de solicitud de financiación de proyectos de investigación. Son la forma más adecuadas para generar estados de la cuestión, marcos teóricos y marcos conceptuales con mucha solidez. Válidas en general para complementar reportes de investigación con un sólido marco teórico o conceptual, así como para fundamentar el inicio de cualquier nueva línea de investigación. Se requiere al menos dos autores, por eso son ideales en escenarios como tesis de máster o de doctorado. Frameworks que intervienen: SALSA y PRISMA ScR entre otros. Tienen validez científica.

Para cerrar, algunas recomendaciones: los investigadores predoctorales, deberían hacer siempre una scoping review antes de desarrollar las investigaciones para sus tesis. Los investigadores de cualquier nivel, incluyendo seniors, deberían llevar a cabo scoping reviews antes de desarrollar frentes de investigación nuevos.

Véase que no decimos que haya que hacer revisiones de tipo sistemático en cualquier caso. Decimos que, en los casos que haya que hacer revisiones de la literatura como los señalados, vale la pena que sea de tipo sistemático.

Y todos los académicos, de cualquier tipo de nivel de experiencia, incluso los muy experimentados, deberían verificar con una búsqueda en una base de datos sus revisiones aunque sean deseadamente narrativas o tradicionales.

Toda la ciencia, dado su carácter acumulativo, se beneficiará enormemente si aplicamos estos pocos y sencillos principios.

Referencias

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https://x.com/biblioGetafe/status/1759920907777155342

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Codina, Lluís (2021). Cómo diseñar las búsquedas para revisiones sistemáticas con PRISMA for Searching. https://www.lluiscodina.com/prisma-searching/

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Tricco, A.;   Lillie, E.;  Zarin, W.;   O’Brien, K.; Colquhoun, H.; Levac, D.; Moher , D.; Peters, M.; Horsley, T.; Weeks, L.; Hempel, S.; Akl, E.; Chang, C.; McGowan, J.; Stewart, L.; Hartling, L.; Aldcroft, A.; Wilson, M.; Garritty, C.; Lewin, S.; Godfrey, C.; Macdonald, M.; Langlois, E.;  Soares-Weiser, K.; Moriarty, J.; Clifford, T.; Tunçalp, Ö.; Straus, S. (2018). «PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation». Annals of Internal Medicine, 04 september 2018. https://doi.org/10.7326/M18-0850

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